Эффективное использование в анестезиологической практике мышечных релаксантов не возможно без постоянного контроля уровня достигаемой нейромышечной блокады (НМБ), что особенно важно при использовании современных недеполяризующих препаратов, обладающих короткой длительностью действия [ 1-3 ].

Инструментальная оценка уровня НМБ основана на получении информации о состоянии нейромышечной передачи путем использования методов и средств диагностической электронейростимуляции (ЭНС) периферических двигательных нервов и оценки величины вызванных мышечных ответов. По этой методике стимулирующее воздействие в виде импульсного тест-стимула, подаваемого с выхода электростимулятора, прикладывается в проекции двигательного нерва, например, в проекции локтевого нерва в области дистальной части предплечья. Контроль мышечного сокращения (ответа) осуществляется в данном случае путем регистрации движения первого пальца кисти руки. Выраженность вызванного действием ЭНС мышечного ответа отражает индивидуальную реакцию организма на действие миорелаксантов [ 2-4 ].

Методика оценки уровня НМБ зависит от режима ЭНС и применяемых средств оценки мышечных ответов и сводится к определению степени ослабления или полного исчезновения ответов под действием миорелаксантов. В приборах мониторного контроля уровня НМБ, используемых в анестезиологии, контроль нейромышечной функции осуществляется путем обработки величины ответа мышцы на тест-стимул диагностической ЭНС. Регистрация вызванной мышечной реакции может производиться путем измерения силы сокращения мышцы с помощью механических датчиков перемещения или ускорения, а также путем измерения величины электромиографического ответа мышцы.

Использование некоторых режимов ЭНС позволяет обойтись без дорогостоящей аппаратуры измерения мышечного ответа и применять для контроля нейромышечной функции только диагностический электростимулятор (приборы МиниСтим, Иннервейтер, фирм ПрофИнструментс, Фишер и Паукел [ 6 ]). В этом случае определение уровня НМБ производится анестезиологом визуально или по тактильной оценке выраженности мышечных сокращений в ответ на раздражающие импульсы тест-стимула. Методика оценки уровня НМБ при использовании таких режимов ЭНС, основана на сравнительной оценке выраженности мышечных сокращений в ответ на следующие друг за другом импульсы в тест-стимуле.

Прибор для контроля нейромышечной функции во время наркоза "НЕЙРОМИОТЕСТ-ОТВЕТ-01" представляет собой диагностический электростимулятор, реализующий два стандартных режима стимуляции: режим 4-х импульсного тест-стимула (режим 4и) и режим двойных пачек (режим (3+3)и) (рис.1) [ 5 ]. В англоязычной литературе эти режимы обозначают TOF и DBS, TOF /Train - of - Four/; DBS /Double - Burst Stimulation/.

Для 4и-стимуляции используется тест-стимул в виде пачки, состоящей из четырех стандартных импульсов длительностью 0,22мс, с частотой следования импульсов в пачке - 2 Гц. Частота следования пачек при непрерывном контроле нейромышечной функции выбирается равной 0,1 Гц или запуск тест-стимула производится вручную. Каждый импульс в пачке вызывает мышечное сокращение, после чего, до прихода следующего импульса наступает расслабление. Таким образом, в нормальных условиях в ответ на 4и-стимул регистрируются четыре мышечных ответа (по одному на каждый импульс пачки).

Оценка уровня НМБ производится по определению количества зарегистрированных ответов, а также 4и-отношению, равному относительному снижению амплитуды четвертого ответа по сравнению с амплитудой первого (рис.2). В контрольном ответе (до введения миорелаксантов) все четыре амплитуды реакции равны и 4и-отношение равно 1 .

4и-отношение начинает снижаться, когда релаксантом занято 70-75% рецепторов концевых пластинок синапса. По мере углубления НМБ происходит снижение амплитуды всех четырех ответов и при достижении уровня 25% от исходного значения четвертый отклик пропадает, третий и второй ответы пропадают при значениях 20% и 10% соответственно.

Во время частичного недеполяризующего блока отношение уменьшается (амплитуда реакции от первого импульса пачки к четвертому затухает), т.е. величина отношения оказывается обратно пропорциональна уровню НМБ.

Важной особенностью 4и-стимуляции является возможность оценки динамики изменения нервно-мышечной передачи во время влияния короткодействующих недеполяризующих миорелаксантов, т.е. определяется изменение реакции происходящее за время действия пачки, т.е. за 1,5 сек.

(3+3)и - стимуляция используется для определения уровня остаточной НМБ при пробуждении пациента. Эта методика предусматривает определение малых величин остаточной НМБ в клинических условиях без регистрирующей аппаратуры.

В режиме (3+3)и на выходе электростимулятора формируется тест-стимул, состоящий из двух коротких пачек тетанической стимуляции. Тетаническая стимуляция представляет собой тетаническое воздействие стандартными импульсами, следующими с высокой частотой (50Гц). В нормальных условиях в ответ на тетаническую стимуляцию поддерживается сильное мышечное сокращение. Во время недеполяризующего блока в амплитуде ответа наблюдается затухание, которое определяется уровнем НМБ и может быть использовано для ее оценки.

(3+3)и -стимул содержит две пачки импульсов с частотой следования импульсов в пачке 50 Гц, сдвинутых на 750 мс друг относительно друга. В каждой пачке содержатся по три стандартных импульса.

В нормальных условиях реакция на (3+3)и -стимуляцию проявляется в двух одинаковых по силе мышечных сокращениях.

При частичной НМБ второй ответ оказывается слабее первого. Отсутствие различия в силе сокращения в ответе на (3+3)и -стимуляцию означает полное окончание НМБ, ее фиксация у пациента по этому признаку исключает осложнения, связанные с возможной остаточной курарезацией. Оценка НМБ с помощью 4и-стимуляции и (3+3)и -стимуляции при пробуждении пациента и после операции совпадают.

Контроль выраженности нейромышечной блокады при использовании прибора "НЕЙРОМИОТЕСТ-ОТВЕТ-01" осуществляется визуально или вручную (тактильно). В последнем случае анестезиолог придерживает большой палец руки пациента. Данная методика позволяет при 4и-стимуляции надежно зафиксировать число ответов на импульсы тест-стимула и в определенных пределах оценить 4и-отношение. При использовании (3+3)и -стимуляции удается дифференцировать амплитуды ответов на первую и вторую пачку тест-стимула и тем самым оценить уровень остаточной НМБ.

Прибор "НЕЙРОМИОТЕСТ-ОТВЕТ-01" формирует тест - стимулы в режимах 4и и (3+3)и, имеющие стандартные временные параметры (Рис.1). Единственным регулируемым параметром электростимулятора является амплитуда стимулирующего тока. Для достижения амплитуды тока, необходимой для сверхмаксимальной стимуляции, выходной ток регулируется в пределах 0...60 мА при длительности стимулирующего импульса 0,22 мс.

Особенностью характеристик электростимулятора является необходимость стабилизации выходного тока при изменении сопротивления тканей в цепи электродов, включающих, кожу, подкожные ткани, возбудимые нервные структуры. Это обусловлено изменением электрокожного сопротивления во время анестезии, что может стать причиной ограничения тока стимула, снижения возбуждения нерва и, следовательно, появления ошибок в оценке ответа мышцы и уровня НМБ. Требование стабилизации тока выполняется путем выполнения выходных каскадов электростимулятора по схеме генератора тока с высоким выходным сопротивлением.

Структурная схема прибора приведена на рисунке 3.

Работой электростимулятора во всех режимах управляет специализированный микропроцессор PIC16C61, работающий с тактовой частотой 2 МГц. Помимо формирования выходных сигналов, микропроцессор управляет работой двухтактного преобразователя напряжения. Для повышения экономичности работы электростимулятора преобразователь напряжения формирует выходное напряжение только в моменты генерации стимулирующих импульсов. Управление микропроцессором осуществляется с помощью четырехкнопочной клавиатуры. Микропроцессор также управляет светодиодными индикаторами режимов работы электростимулятора и контролирует уровень разряда батареи.

Питание электростимулятора осуществляется от одной батареи напряжением 9В. При использовании батарей типа Варта, время непрерывной работы электростимулятора от одной батареи составляет более 70 часов.

Электроды для электростимуляции должны обеспечить хороший контакт с кожей на протяжение всей анестезии. В приборе используются специальные поверхностные электроды из проводящей резины диаметром около 10 мм, однако возможно применение одноразовых электрокардиографических электродов. Применение проводящего геля между электродом и кожей способствует обеспечению стабильного контакта и снижает переходное электрическое сопротивление.

Технические данные прибора "НЕЙРОМИОТЕСТ-ОТВЕТ-01"

Форма тест-стимула-пачки прямоугольных униполярных импульсов тока

Режим работы	4и, (3+3)и
Количество пачек импульсов	4и - 1 (3+3)и - 2
Число импульсов в пачке	4и - 4 (3+3)и - 3
Частота следования импульсов в пачке, Гц	4и - 2 (3+3)и - 5
Временной сдвиг пачек, мс	0,75
Длительность импульса, мс	0,22
Амплитуда тока стимула, мa	0 - 60
Режим тестирования	однократный, периодический(1 раз в 10с)
Электроды	многоразовые, диам.10 мм
Питание	батарея, 9В
Габариты, мм	140x66x35
Масса, кг	0,15

Наблюдение и оценка мышечного ответа на фоне введения миорелаксантов позволяет анестезиологу получить важную информацию, необходимую для определения оптимального момента для интубации трахеи, точной дозировки препаратов для обеспечения НМБ, момента прекращения НМБ. В послеоперационном периоде по полученным данным объективно определяется момент перевода пациента на спонтанное дыхание, что способствует снижению послеоперационных осложнений.

Использование прибора позволяет практически исключить просмотр недостаточного восстановления НМБ, что позволяет анестезиологу точно определить восстановилась ли нейромышечная проводимость полностью или сохраняется полный или частичный нейромышечный блок.

По результатам испытаний прибор "НЕЙРОМИОТЕСТ-ОТВЕТ-01" рекомендован Комитетом по новой медицинской технике Минздрава РФ к серийному производству и применению в медицинской практике.

Список использованных источников

1. Бутров А.В., Дробышев М.Ф. // Вестник интенсив. терапии.- 1996.- №1.- С.3 - 6.
2. Лекманов А.У. Мышечные релаксанты в практике анестезиолога - реаниматолога.- Смоленск ,Фармаграфикс, 1996.- 97с.
3. Магилевец В.М., Шариков А.Н., Молчанов Г.Я. и др. // Материалы докл. 5 Всерос. съезда анест. и реан.- т.1.- М., 1996.- С.18
4. Юматов А.Е., Шипицин В.В. //Там же.- С.37
5. Standards for a Peripheral Nerve Stimulater. Biometer Internetional.-Denmark.- 1990.- 4p.
6. Stimulators ( Muscle / Nerve / TENS )// Med. Electron..-№ 6.- 1994.- P.137 -140.