Материалы конференции "Критические состояния в акушерстве и неонатологии", Петрозаводск, 2003
__________________________________________________________________

Другие методы диагностики (кардиотонография, ультразвуковая допплерография сосудов плода и пуповины и др.) недостаточно специфичны в отношении гипоксического состояния плода. Их довольно высокая чувствительность при низкой специфичности часто служит показанием к выполнению операции кесарева сечения “в интересах плода” в связи с предполагаемой гипоксией, что при ретроспективном анализе нередко оказывается неверным (ложноположительный результат).

С целью повышения точности диагностики внутриутробной гипоксии плода в 90-х годах был разработан метод фетальной пульсоксиметрии с помощью отражательного датчика, подводимого с помощью зонда к предлежащей части плода (аппарат “Nellor Puritan Bennet N-400”).

Было показано, что в норме степень насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови плода варьирует от 46% до 60%, составляя в среднем 50-52% (Gardosi J. O et. al., 1994; Chris E. East et. al, 1996). А.Б. Эдокова [1] предложила классификацию степени сатурации крови плода в процессе родов: высокая степень – 41%…50%, низкая степень – 31%…40% и критическое состояние плода – 30% и ниже.

Первый отечественный фетальный пульсоксиметр разработан в инженерно-медицинском центре “Новые приборы” на базе серийного пульсоксиметра “ЭЛОКС-01” [2]. Предложен способ измерения сатурации крови плода (FSpO₂) во время влагалищного исследования путем помещения отражательного датчика на палец акушера под перчатку и подведения его к предлежащей части плода. Практический опыт показал, что исследование можно проводить при раскрытии шейки матки 3-4 см, результат не зависит от наличия или отсутствия плодного пузыря.

Нами обследованы 44 роженицы в возрасте 18 – 36 лет (срок гестации 38-40 нед.) с признаками фето-плацентарной недостаточности и подозрением на внутриутробную гипоксию плода. У 15 рожениц имелся гестоз легкой и среднетяжелой степени, у 10 – дискоординация родовой деятельности, у 8 – слабость родовых сил, у 4 – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, у 3 – хорионамнионит в родах. Состояние внутриутробного плода оценивалось методами аускультации, кардиотахографии (КТГ) и фетальной пульсоксиметрии (FSpO₂), состояние новорожденного – по шкале Апгар, показателями КОС и газов артериальной крови, данным вариационной пульсометрии (прибор ЭЛОН-001).

Терапия внутриутробной гипоксии плода была направлена на нормализацию маточного тонуса с помощью спазмолитиков, коррекцию маточно-плацентарного кровотока с помощью паравертебральной чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) на уровне D₁₀ – L₂ аппаратом “ЭЛИМС – 501”, обладающим вазотропным эффектом [3], проведением Су-Джок магнитотерапии тормозным методом с расположением постоянных магнитов в области проекции матки на кисти по основной системе соответствия [4]. При отсутствии быстрого положительного эффекта (в течение 3…5 мин.) к немедикаментозному лечению подключалась медикаментозная терапия (рибоксин, актовегин, глюкоза, сигетин, аскорбиновая кислота), т.е. терапия была комбинированной.

Исходно у всех плодов имелась глухость тонов, аритмия, тахи- или брадикардия, монотонность ритма, ранние децелерации (dip1); средняя оценка КТТ по Фишеру составила 5,4 ±0,1 балла. Исходные показатели FSpO₂ колебались от 38% до 50%, составляя в среднем 46,1±1,8%.

Положительный эффект лечения со стороны плода отмечен у 28 рожениц. Из них у 20 терапия была немедикаментозной, у 8 – комбинированной. Отмечено улучшение тембра и частоты сердцебиений плода, улучшение картины КТГ, повышение ее оценки до 6,88 ± 0,1 балла по шкале Фишера. Сатурация крови внутриутробного плода возрастала до 57,4±2,0% (колебания в пределах 50…78%). У данных 28 рожениц роды произошли через естественные пути, у 26 – оценка состояния здоровья новорожденных 7…9 баллов по шкале Апгар, показатели КОС и газов крови из вены пуповины были близки к нормальным. Показатели вариационной пульсометрии выявили выраженную симпатикотонию в первые минуты жизни новорожденного с последующим снижением индекса напряженности (ИН по Баевскому) к 10-15 мин. жизни. Течение послеродового периода и раннего периода новорожденности протекало гладко. Двое детей, полученных от рожениц с хорионамнионитом, имели оценки 5 и 6 баллов по шкале Апгар и признаки перенесенной внутриутробной гипоксии. У 14 рожениц роды завершены операцией кесарева сечения (табл.1), из них 12 новорожденных имели симптомы перенесенной внутриутробной гипоксии, подтвержденные клинико-лабораторными данными. Оценка состояния их здоровья колебалась от 4 до 6 баллов по шкале Апгар, в крови из вены пуповины обнаружен выраженный ацидоз, снижение pO₂. Выраженная симпатикотония, наблюдаемая при рождении, уменьшалась незначительно в первые – третьи сутки жизни.

Без учета показателей FSpO₂ всем роженицам можно было ставить показания к оперативному родоразрешению. Однако показатели FSpO₂ ниже 40% обнаружены лишь у 14 детей, причем в 12 наблюдениях отмечено совпадение диагноза с показателями при рождении. В наблюдениях с отслойкой нормально расположенной плаценты в двух случаях данные FSpO₂ оказались ложноположительными, а в одном наблюдении – ложноотрицательными. Из 4 наблюдений со сдавлением пуповины на фоне сохраняющихся нарушений показателей КТГ лишь в одном наблюдении обнаружена внутриутробная гиоксия плода (женщина оперирована), в трех случаях показатели FSpO₂ были достаточно высокими, роды закончились самостоятельно.

1. Эдокова А.Б. Функциональное состояние плода в родах при фетоплацентарной недостаточности. Автореферат диссертации на звание доктора мед. Наук. М., 2001г., 46с.
2. Манелис Э.С., Калакутский Л.И., Родкина Ю.М. Фетальная экспресс-пульсоксиметрия. Материалы 4 Российского научного форума “Охрана здоровья матери и ребенка 2002”, М., 2002, С. 233-234.
3. Манелис Э.С., Калакутский Л.И. Возможности использования ЧЭНС в условиях родового блока //Немедикаментозная терапия патологии репродуктивной системы человека. Сб. трудов 3-й межобластной научно-практической конф. Волгоград, 1997, С.45-47.
4. Пак Чже Ву Лекции по Су-Джок акупунктуре. Ч.I, М., 1998, С.329