МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

 ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ЧРЕСКОЖНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С ЦЕЛЬЮ СНИЖЕНИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ

Методические рекомендации

1998 г.

Рекомендации составил доктор медицинских наук А. С. Дильдин, профессор кафедры факультетской хирургии Самарского медицинского университета.

В последние годы развитие хирургии, онкологии, изучение вопросов биологии и эпидемиологии опухолей позволили значительно улучшить результаты лечения больных с новообразованиями различных локализаций. Расширились возрастные границы и показания к производству более радикальных, а следовательно, н более травматических операций.

Методы современного обезболивания позволяют полно и эффективно подавить болевой синдром во время операции, корригировать возникающие во время операции сдвиги в деятельности жизненно важных органов н систем. Однако расширение объема оперативных вмешательств, особенно на органах грудной и брюшной полостей сопровождается нарастанием интенсивности болей в послеоперационном периоде, что в свою очередь приводит к целому ряду патологических сдвигов. Болевой синдром после операций снижает физическую активность больных, угнетает функцию внешнего дыхания, создает дополнительную нагрузку на деятельность сердечно-сосудистой системы. Травматичные расширенные и комбинированные операции на органах брюшной полости нередко осложняются развитием послеоперационного пареза кишечника. Все это предъявляет высокие требования к методам послеоперационного обезболивания.

Одним из важнейших моментов, который необходимо учитывать при лечении послеоперационного болевого синдрома у онкологических больных, является. возможность прогрессирования опухолевого процесса через некоторое время после операции. Наиболее реальной эта возможность является у больных после паллиативных и эксплоративных вмешательств. У этой категории больных послеоперационный болевой синдром может перманентно перейти в болевой синдром, связанный с метастазированием опухоли.

Традиционные методы послеоперационного обезболивания препаратами наркотического ряда (морфии, пантопон, промедол) не удовлетворяют всем запросам клиники. Существенным недостатком применения указанных препаратов является привыкание к ним, заключающееся в постепенном увеличении дозы для получения аналогичного анальгетического эффекта, а это, в свою очередь, может вызвать болезненное пристрастие к ним. Кроме того, они оказывают неблагоприятное влияние па деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Могут способствовать дисфункции органов желудочно-кишечного тракта. У ряда больных препараты морфиноподобного действия оказываются недостаточно эффектнвыми анальгетиками.

Трудной и не решенной до конца проблемой является устранение болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных. Мощный поток эфферентных ноцицептивных импульсов, идущих с рецепторов, пораженных злокачественным процессом, вызывает постоянную функциональную травматизацию ЦНС, отягощает жизнь этих и без того обреченных больных. Обычные анальгетики действуют на них кратковременно. Довольно быстро развивается привыкание н болезненное пристрастие. Увеличение же доз препаратов ведет к развитию тяжелых соматических расстройств.

Предложенные в последние годы новые методы лечения болевого синдрома v онкологических больных (длительная перидуральная блокада, эндолюмбальное введение спирта, фенола и др.) оказались довольно сложными, не всегда эффективными и не лишенными побочных проявлений и осложнений.

Все это заставляет разрабатывать новые методы, обезболивания, способные сократить или исключить применение наркотических анальгетиков.

В последние годы внимание многих исследователей привлекла возможность получения эффекта обезболивания путем воздействия на нервные структуры организма электрическим током. Одним из методов этого воздействия является противоболевая чрескожная электростимуляция (ЧЭС) крупных нервных стволов, несущих афферентную импульсацию от источника боли. Воздействие производится импульсными токами через накожно расположенные электроды.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ЧРЕСКОЖНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ

Под влиянием импульсных токов происходит уменьшение скорости проведения афферентных импульсов и снижение их амплитуды в тонких А-дельта и С-волокнах периферических нервов (R. Meizack, P. Wall). Кроме того, электрическая стимуляция периферических нервных структур способствует увеличению содержания эндогенных опиатоподобных веществ в плазме и cпинномозговой жидкости. В результате сочетания этих двух различных механизмов наступает эффект облегчения боли на фоне ЧЭС.

Эффект обезболивания у большинства пациентов начинает проявляться через 10-15 минут после начала стимуляции и достигает своего максимума через 45-60 минут.

Критериями достижения максимального эффекта являются субъективные ощущения больных, урежение частоты пульса, появление возможности глубоко дышать, откашливаться, совершать активные движения, вызывавшие боль до начала сеанса. В результате ЧЭС у больных нормализуются показатели спирограммы н электрокардиограммы. Приходят к норме показатели газового состава крови н кислотно-щелочного состояния. Перечисленные изменения наиболее четко проявляются у больных, которым ЧЭС проводится в послеоперационном периоде. Основными критериями положительного эффекта стимуляции у больных в терминальных стадиях неопластического процесса должны служить субъективные оценки динамики болевых ощущении н снижение потребности в анальгетиках. Положительные сдвиги в организме после одного сеанса ЧЭС сохраняются от 1,5 до 3,5-4,0 часов.

Следует отметить, что противоболевая ЧЭС не оказывает угнетающего воздействия на функцию ЦНС.

ПОКАЗАНИЯ К СТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

1. В послеоперационном периоде, особенно у лиц после паллиативных и эксплоративных вмешательств, наличие болевого синдрома, требующего для купирования его введения наркотических анальгетиков, является абсолютным показанием для назначения противоболевой ЧЭС.

2. У инкурабельных онкологических больных наличие любых болей, вызывающих расстройства жизнедеятельности организма, также является показанием для ЧЭС.

Во всех случаях при наличии болевого синдрома у страдающих злокачественными новообразованиями, прежде чем начать медикаментозную терапию боли, следует применить метод чрескожной электростимуляции.

Противопоказания к применению метода могут быть только относительными. Они сводятся к возникновению у небольшого числа больных контактных дерматитов в результате повышенной чувствительности кожи к лейкопластырю, электродной пасте или электродам.

Негативное отношение больного к проведению электростимуляции также иногда может служить противопоказанием для протяжения лечения. В этих случаях убежденность врача в целесообразности и необходимости проведения ЧЭС помогает преодолеть отрицательные эмоции пациента и тем самым избавить его от нежелательных последствий применения наркотических анальгетиков.

АППАРАТУРА И МЕТОДИКА СТИМУЛЯЦИИ

Противоболевая чрескожная электростимуляция проводится специальными аппаратами — электростимуляторами. Противоболевой электростимулятор разработан Самарским государственным аэрокосмическим университетом им. С. П. Королева; медицинским соисполнителем разработки является Самарский государственный медицинский университет.

Электростимулятор “ЭЛИМАН-401”—стационарный аппарат с питанием от сети переменного тока 220х50 Гц. Он имеет один канал стимуляции и выход на одну пару электродов для подачи электрического импульсного воздействия на кожу пациентов.

Электростимуляция осуществляется пачками прямоугольных униполярных импульсов с частотами от 100 до 250 Гц, с длительностью пачек импульсов от 100 до 300 микросекунд. Длительность импульсов в пачке 10 микросекунд, скважность 2.

Амплитуда тока может регулироваться от 0 до 100 мА. Аппарат снабжен индикатором, указывающим амплитуду тока во время проведения ЧЭС, а также ручками управления для плавной регулировки параметров стимуляции.

Для подведения импульсов к нервным стволам используются линейные электроды, изготовленные из токопроводящей резины. Размеры электродов—200Х15 мм. Перед наложением на кожу пациента электроды обрабатываются токопроводящей электродной пастой. Кожа в зоне стимуляции протирается смесью 70° спирта с эфиром в соотношении 1:1. Фиксация электродов осуществляется полосками медицинского лейкопластыря по всей длине электродов. Зоны расположения электродов и зависимости от источника болевых ощущений приводятся в таблице. При работе с аппаратом “ЭЛИМАН-401” электроды следует располагать билатерально паравертебрально. В некоторых случаях при наличии локального источника болей допускается расположение электродов в непосредственной близости от очага болей.

Расположение электродов для противоболевой электростимуляции в зависимости от источника болевых ощущений

При паравертебральном наложении электродов электроимпульсное воздействие осуществляется на задние корешки спинного мозга, несущие эфферентные импульсы от патологического очага, поэтому для более полного подавления боли электроды следует фиксировать с таким расчетом, чтобы они перекрывали не менее одного—двух сегментов спинного мозга выше и ниже указанных в таблице границ.

После фиксации электродов кабель пациента подключается к аппарату. Электростимулятор включается в сеть переменного тока). Порядок включения аппарата и последовательность установки параметров электростимуляции следует осуществлять в соответствии с “Инструкцией по применению аппарата ЭЛИМАН-401”.

Через 45—60 минут электростимуляции при появлении максимального противоболевого эффекта аппарат может быть выключен. Возобновление или усиление болей служит основанием для проведения очередного сеанса ЧЭС.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ЧЭС В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Основной задачей применения ЧЭС в послеоперационном периоде у онкологических больных является отмена или резкое сокращение введения наркотических анальгетиков. Поэтому противоболевую электростимуляцию у них следует начинать как можно раньше.

Для проведения обезболивания в послеоперационном периоде электроды на коже больного необходимо фиксировать в операционной после завершения операции, или в реанимационном отделении. Электростимуляция начинается после пробуждения больного от наркоза или при появлении у него болевых ощущений.

Электроды располагаются паравертебрально, параллельно друг другу на расстоянии 2-3 см от остистых отростков позвонков. Уровень паравертебральной фиксации определяется видом операции и локализацией оперативных доступов. (см. Таблицу). Наиболее оптимальной является амплитуда тока воздействия в 40-60 мА. Длительность сеанса - 45-60 минут. Достаточная анальгезия после одного сеанса длится, как правило, 1,5—3,5 часа. После этого срока или раньше при появлении у пациента болевых ощущений показано повторное включение аппарата.

На фоне ЧЭС у оперированных углубляется и урежается дыхание, возрастает MOB, уменьшаются тахикардия. Больные становятся активными в постели, хорошо откашливаются. Все это способствует более легкому и гладкому течению послеоперационного периода. Если больные продолжают испытывать боли, то возможно дополнительно к ЧЭС вводить по 2-4 мл 50-%-ного раствора анальгина. Этот препарат хорошо потенцирует действие ЧЭС. При необходимости вызвать некоторую седатацию ЦНС допустимо назначение таких препаратов, как седуксен, реланиум и т.п.

Наш опыт проведения противоболевой ЧЭС у больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований грудной и брюшной полостей во II-III стадиях опухолевого процесса, показал возможность получить хороший и удовлетворительный эффект у 83,6% больных. На протяжении всего послеоперационного периода они не испытывали потребности в наркотиках. Только 16,6% больных, перенесших нерадикальные вмешательства (IV стадия), дополнительно к ЧЭС получали по 10-20 мг промедола в течение первых 3 суток после операции. В последующие дни чрескожная электростимуляция и у них вызывала достаточно полный противоболевой эффект. По сравнению с контрольной группой после аналогичных операций противоболевая чрескожная электростимуляция позволила нам сократить расход наркотиков в 8-10 раз.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ЧЭС ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОНКОГЕННЫХ БОЛЯХ

Одним из патологических синдромов, связанных с прогрессированием неопластического процесса, является болевой синдром, возникающий при прорастании или метастазировании опухоли. Возможности этиопатогенетического лечения в подобных ситуациях, как правило, исчерпаны, и все лечебные мероприятия ограничиваются симптоматической терапией. Важнейшим се звеном является устранение болевого синдрома. Характерными чертами боли в терминальных стадиях заболевания являются ее острота, высокая интенсивность и постоянство. Обычные анальгетики и их комбинации с нейроплегиками действуют кратковременно. Очень быстро развивается привыкание к препаратам. Поэтому, несмотря на все возрастающие дозы препаратов, существенно уменьшить интенсивность боли у значительного числа больных не удается.

Противоболевая чрескожная электростимуляция при хронических онкогенных болях показана как до назначения обезболивающих фармакологических средств, так и у больных, получавших анальгетики с целью уменьшения вводимых доз и усиления анальгетического эффекта.

Электростимуляция, как правило, проводится в стационарах. Принципы и методика проведения ЧЭС в целом остаются теми же, что и при терапии послеоперационных болей. Следует только более осторожно повышать амплитуду тока действия, особенно при первых сеансах. Дело в том, что при локализации метастазов в зонах крупных нервных стволов высокие амплитуды тока иногда вызывают некоторое усиление болей через 15-20 минут стимуляции. Оптимальной амплитудой при начале лечения следует считать ток в 40-60 мА. При хорошей переносимости ЧЭС во время последующих сеансов амплитуды воздействия может быть увеличена до 80—100 мА.

Второй особенностью ЧЭС, которую нужно учитывать при хронических онкогенных болях, является необходимость проведения более длительных сеансов - до 1,5—2,0 часов.

ЧЭС у больных, получающих большие дозы наркотиков и нейроплегиков, следует постепенно снижать их дозировку.

В клиниках Самарского государственного медицинского университета ЧЭС позволяла получить достаточно высокую анальгезию примерно у 80—85% больных. Значительно сокращалась потребность в наркотических анальгетиках.

Мы наблюдали и лечили группу больных с IV стадией злокачественных новообразований легких, плевры, желудка, молочных желез и гениталиев. Лечение проводилось как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Полное подавление болей без применения наркотиков было достигнуто более чем у половины пациентов. У остальных чрескожная электростимуляция позволила почти в 3 раза сократить применение наркотиков. Отсутствии противоболевого эффекта и негативного отношения больных к ЧЭС мы не отметили. Некоторые больные пользовались электростимуляторами регулярно в течение 3—4 месяцев и получали больший анальгетический эффект, чем от введения значительных доз наркотиков.

Таким образом, опыт, накопленный в нашей клинике и в других лечебно-профилактических учреждениях г. Самары, показывает, что метод противоболевой чрескожной электронейростимуляции аппаратами серии “ЭЛИМАН” позволяет получить хорошую анальгезию у значительного числа больных онкологического профиля без применения наркотических анальгетиков.